Hodgkin (Maladie de)

Décrite par le médecin anglais Thomas Hodgkin en 1832, c’est un cancer des ganglions lymphatiques. Son traitement a bénéficié depuis 1960 d’importants progrès qui ont été largement diffusés et ont servi de modèle en cancérologie, grâce à une collaboration internationale de grande envergure. La recherche est très active pour améliorer ces résultats d’autant que nos connaissances sont encore insuffisantes dans deux domaines : on ignore encore la nature de la cellule de Sternberg caractéristique de cette maladie ; la survie ne s’est pas suffisamment améliorée depuis 1980 (la mortalité reste élevée dans certains groupes de patients et les traitements eux-mêmes favorisent l’apparition d’un cancer secondaire ou une complication cardio-pulmonaire).
Le diagnostic et la classification anatomo-pathologique reposent sur la présence simultanée de cellules de Sternberg (cellule rare qui représente au plus 1 % de la « tumeur ») et d’un environnement cellulaire caractéristique (les 99 % restants), fait de lymphocytes et de granulocytes, ce qui a valu à la maladie son nom de « lymphogranulomatose maligne ». On distingue quatre variétés de fréquence inégale : 3 % paragranulome nodulaire en réalité des lymphomes non-hodgkiniens d’immunophénotype B, 80 % sclérose nodulaire, 15 % cellularité mixte, quelques % de Hodgkin classique « riche en lymphocytes » et 2 % de paragranulome diffus, 1 % déplétion lymphoïde plus agressif. On doit confirmer le diagnostic par la signature immunologique des rares cellules tumorales : positivité de marqueurs de surface CD30 & CD15 et négativité de CD45 et EMA qui identifient les Hodgkin parmi les autres lymphomes. Chez certains patients, on a trouvé l’ADN du virus d’Epstein-Barr dans les cellules de Sternberg. D’autres virus sont peut-être en cause et on commence à comprendre les mécanismes selon lesquels les cellules de Sternberg se comportent comme des lymphocytes activés en permanence, éternels sergents recruteurs de troupes cellulaires inefficaces. On espère donc trouver des médicaments spécifiques de ces dérégulations, comme l’imatinib pour les leucémies myéloïdes chroniques, avec un index thérapeutique (rapport efficacité/toxicité) favorable.
La maladie de Hodgkin, survenant chez environ 3 personnes par an et par 100 000 habitants, représente environ 0,6 % des cancers et seulement 0,17 % de la mortalité annuelle contre 1 % et 0,75 % respectivement pour les myélomes, par exemple). Elle se voit dès l’enfance, mais surtout entre 20 et 40 ans, avec un deuxième pic de fréquence après 60 ans. Les formes à sclérose nodulaire surviennent chez des sujets plus jeunes ; chez les jeunes femmes, l’atteinte des ganglions du cou et du médiastin est le mode de révélation le plus fréquent. Dominant chez les sujets les plus âgés, les formes à cellularité mixte épargnent souvent le médiastin et atteignent la rate et les ganglions de l’abdomen ; leur risque de dissémination au foie, aux poumons et à la moelle osseuse est plus élevé.
Le bilan précédant le traitement doit s’assurer que l’atteinte est seulement ganglionnaire ou déterminer, grâce à un ensemble de facteurs pronostiques, le potentiel de résistance de l’affection et donc l’emploi d’une chimiothérapie plus intense et prolongée et d’une radiothérapie plus étendue et dosée. Souvent découverts sur la radiographie thoracique, qui montre les ganglions du médiastin, c’est le scanner ou tomodensitométrie, indispensables pour le cou et le thorax, avec les aisselles, abdomen et pelvis qui en objective l’extension. La TEP au fluorodéoxyglucose peut révéler des atteintes insoupçonnées, la biopsie peut montrer une atteinte de la moelle osseuse. Le bilan biologique, en plus de la vitesse de sédimentation, évalue une série de marqueurs liés au retentissement de la maladie sur l’organisme (hémogramme, albumine) ou plus spécifiquement à la maladie (CD30 sérique entre autres).
Au terme de ce bilan, chaque maladie est classée en stade localisé ou disséminé. Dans chacune de ces présentations, une évaluation des facteurs pronostiques, basée sur les résultats du bilan clinique et biologique précédent , permet d’adapter l’intensité du traitement par chimiothérapie et radiothérapie, et donc son risque de mauvaise tolérance immédiate et à long terme. L’irradiation guérit depuis longtemps les maladies de Hodgkin atteignant seulement les ganglions. C’est Gilbert, qui a proposé dès 1925 la technique des « grands champs » reprise ensuite à plus large échelle par Kaplan et Tubiana. Les progrès techniques ont permis d’utiliser de hautes énergies, en particulier les photons de 10 à 25 MV des accélérateurs linéaires avec une sécurité inconnue jusqu’alors, pour distribuer des doses de l’ordre de 40 grays. Les progrès de l’informatique autorisent une radiothérapie conformationnelle et en modulation d’intensité actuellement testée doit encore améliorer la tolérance des tissus sains environnants. La chimiothérapie utilise, dans des combinaisons et des doses variables, les produits qui ont permis les premières guérisons des stades disséminés grâce au MOPP (chlorméthine, vincristine, procarbazine, prednisone), utilisé dès 1965, et à l’ABVD, association aussi efficace et moins toxique, combinant une anthracycline, la doxorubicine, de la bléomycine, de la vinblastine et un agent aklylant, la dacarbazine. Le taux élevé de guérison conduit à une « désescalade thérapeutique » pour réduire la toxicité immédiate et retardée du traitement.
La guérison est en effet obtenue dans 90 % des formes localisées, les plus nombreuses, par l’association standard de chimiothérapie et de radiothérapie de durées et intensités plus fortes pour les cas les plus graves. Dans les maladies disséminées la chimiothérapie est prépondérante et la radiothérapie n’est utile que dans les cas où la rémission initiale a été partielle. Actuellement, plus de 70 % des formes disséminées sont guéries, grâce à l’utilisation de fortes doses de chimiothérapie (BEACOPP « escaladé »). Cependant, les sujets guéris présentent, dans 10 à 40 % des cas, selon l’importance du traitement, des complications tardives potentiellement mortelles. Ces complications sont dominées par deux types de risques : survenue plus fréquente d’un deuxième cancer dont le risque cumulatif est de plus de 20 % dans les 20 ans qui suivent le traitement : leucémie aiguë myéloïde ou myélodysplasie (chimiothérapie) et plus fréquemment tumeur solide (radiothérapie) ; complications cardiaques (radiothérapie), surtout infarctus myocardique et défauts valvulaires. Les facteurs aggravants évitables doivent être contrôlés absolument (hypothyroïdie, tabac, surpoids, hyperlipémie...). Ces complications sont responsables de plus de la moitié des décès au total et de la majorité d’entre eux après 15 ans de suivi ; ils expliquent que malgré des taux de guérison élevés la survie 15 ans après le diagnostic ne dépasse encore guère 75 % pour les formes localisées et 65 % pour les disséminées. La toxicité sur les gonades a un impact psychologique important chez une personne jeune quand elle entraîne une stérilité. Dans les deux sexes et à tout âge, une consultation spécialisée est indispensable avant le début du traitement à titre préventif ou palliatif ; en particulier chez l’homme et le garçon pubère, une autoconservation (cryopréservation) de sperme s’impose.
En somme, les excellents résultats actuels conduisent à limiter les explorations et les traitements à ce qui est strictement nécessaire dans chaque cas suivant son pronostic, sans compromettre les chances de guérison, cela pour préserver la qualité de vie des malades, et leurs chances de survie à long terme.
Voir aussi Journal intime, Dinu Lipatti, Une autre naissance.

Patrice Carde., 16/5/2002
mise à jour le : 15/12/2005

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