Hépatite

Le foie peut être atteint par des infections dues à des bactéries, à des virus, à des champignons ou à des parasites. Chez un malade traité pour un cancer, l’infection virale est la plus fréquente : elle cause une hépatite mais il existe des hépatites d’autre origine, médicamenteuse ou auto-immune.
En parlant d’hépatite virale, on fait principalement référence aux hépatites A, B, delta, C. D’autres infections virales peuvent entraîner des hépatites (virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus, herpès, simplex virus, virus zona, varicelle, et en régions tropicales, virus de la dengue, virus amaril et des autres fièvres hémorragique virales). Plus récemment, d’autres virus ont été découverts avec l’hépatite E, transmise par voie digestive observée en Afrique et en Asie, en règle bénigne sauf chez la femme enceinte, les virus de l’hépatite G ou le TTV transmissibles par voie sanguine dont le rôle pathogène est mal établi et le diagnostic repose sur la PCR.
Une hépatite est inapparente ou entraîne des troubles cliniques ; dans ce dernier cas elle a une évolution aiguë ou chronique. Les hépatites aiguës se caractérisent par un signe fondamental, la jaunisse (ou ictère, également rencontré en cas d’obstacle sur les voies biliaires). Un ictère par hépatite s’accompagne d’une augmentation de pigments biliaires, la bilirubine, dans le sang. Une hépatite se caractérise par une trace biologique qui traduit la destruction (nécrose) des cellules hépatiques : l’augmentation des transaminases dans le sang. Les hépatites virales B et C, en devenant chroniques, favorisent le développement de cirrhoses puis de cancers primitifs du foie (hépatocarcinomes ; Figure in Géographie).
L’hépatite A est due à un virus (à ARN). D’incubation courte (2 à 6 semaines), elle se transmet essentiellement par voie digestive, par l’intermédiaire de l’eau, des aliments, de mains souillées par les selles de sujets contaminés. Son évolution est aiguë et ne devient jamais chronique. Les formes inapparentes sont les plus fréquentes (80 %).
L’hépatite B est due à un virus à ADN très résistant. La contamination se fait surtout par le sang mais aussi par la salive et les sécrétions génitales ; elle survient ainsi par piqûre, blessure ou lésion cutanée ainsi que par voie sexuelle ou placentaire pendant la grossesse. L’incubation est longue (en règle de 60 à 110 jours). Le virus B se multiplie dans les cellules hépatiques mais la nécrose cellulaire est liée à la réponse immunitaire de l’hôte : 90 % des hépatites B sont inapparentes. À la phase aiguë, des hépatites fulminantes sont possibles dans 1 % des cas. Un sujet sur dix va faire une hépatite chronique agressive avec poussées d’ictère et d’asthénie et risque d’évolution fatale par insuffisance hépatique, cirrhose ou cancer primitif du foie. Le virus B paraît jouer un rôle direct dans la cancérogenèse en intégrant son ADN dans l’ADN de la cellule hépatique, alors que le virus delta et le virus C ne jouent pas ce rôle direct. La fréquence (prévalence) de cette infection chronique varie selon les continents et les pays : endémie faible en France (0,1 à 0,5 % de la population), forte en Asie et en Afrique sub-saharienne (10 % de la population).
L’hépatite delta est due à un virus à ARN défectif, c’est-à-dire qu’il n’entraîne une maladie qu’en présence du virus B, en utilisant son enveloppe. Elle est transmise par le sang. L’infection simultanée par virus B et delta est moins grave que la surinfection par le virus delta d’un sujet déjà porteur du virus B. L’hépatite due à cette double infection virale expose particulièrement à la chronicité et à ses conséquences.
L’hépatite C est due à un virus à ARN identifié en 1989. La contamination est essentiellement sanguine, la contamination sexuelle très faible. La fréquence (prévalence) de l’infection par le virus C est de 1 % en France, 2 % en Asie, 10 % en Afrique. L’incubation habituelle est de 15 à 90 jours. Elle est en règle asymptomatique à la phase aiguë et évolue principalement sur un mode chronique dans 85 % des cas, avec une hépatite chronique dans 60 à 70 % des cas et une cirrhose dans 20 %.
Le diagnostic des hépatites B, C, D repose sur la mise en évidence dans le sérum d’anticorps dirigés contre les antigènes viraux. La sérologie de l’hépatite B peut déceler dans le sang des particules virales (antigènes HBs et HBe) dont la présence signifie que l’infection évolue. Actuellement, des techniques de biologie moléculaire plus sensibles permettent un diagnostic précoce, et de détecter et quantifier la multiplication virale dans le sang (ARN VHC, ADN VHB, ARN VHD quali- et quantitatifs). D’autre part, on peut génotyper le type de virus ce qui a une implication thérapeutique pour l’hépatite C. Le bilan lésionnel hépatique est au mieux réalisé par l’examen histopathologique d’un fragment de foie obtenu par ponction-biopsie hépatique permettant d’évaluer la gravité selon 2 scores (Knodell et/ou METAVIR) ; l’analyse indirecte par des marqueurs sériques d’activité ou de fibrose est en plein développement.
Le traitement de l’hépatite B chronique repose sur l’utilisation pendant 6 mois d’interféron alpha (en injection sous-cutanée jounalière) ou d’interféron pégylé alpha 2a ou 2b (en injection hebdomadaire) avec une réponse dans 20 à 30 % des cas et sur l’utilisation prolongée d’analogues nucléosidiques seuls ou en association (lamivudine, adéfovir dipivoxil, ténofovir et autres produits en développement : clévudine, entécavir…) plus efficace sur le blocage de la multiplication virale. Le traitement de l’hépatite C chronique repose sur l’association d’interféron pégylé alpha 2a ou 2b et de ribavirine (pendant 6 à 12 mois) avec un pourcentage de succès variant selon le génotype (80 % pour les génotypes 2 ou 3, 50 % pour les génotypes 1 ou 4) et avec des effets secondaires fréquents. Il est également possible de traiter l’hépatite aiguë C avec les mêmes produits. En cas d’hépatite fulminante B ou de cirrhose, une greffe hépatique est envisageable.
La prévention de l’hépatite A et de l’hépatite B est réalisable grâce à des vaccins efficaces. L’utilisation de sérothérapie (immunoglobulines anti-HBs) permet une protection transitoire après contamination ou lors de greffes hépatiques pour éviter un récidive de l’hépatite B. Le risque lors de la transmission sanguine a été considérablement diminué grâce au dépistage biologiques des donneurs (détection Ag HBs, dosage transaminases ALAT, dosage anticorps HBc et anti VHC, PCR VHC).

Michel DUPON., le 15/12/2005
mise à jour le : 15/12/2005

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