Grossesse

Grossesse et cancer peuvent être simultanés ou successifs. Dans la première éventualité, le traitement de la femme enceinte est délicat et parfois conflictuel quand la guérison de la mère et le développement normal de l’enfant paraissent incompatibles. Quand un cancer survient de nombreuses années après une ou plusieurs grossesses, il paraît étonnant que les perturbations hormonales de la grossesse puissent encore, longtemps plus tard, et parfois après la ménopause, influencer le risque de cancer gynécologique et mammaire. Un cancer est rarement associé à une grossesse, qu’il s’agisse d’une femme enceinte chez laquelle il apparaît ou d’une femme traitée pour cancer et qui devient enceinte. Ces cancers sont surtout des cancers gynécologiques et mammaires, des mélanomes, des leucémies ou des lymphomes. La grossesse ne gêne pas leur diagnostic. Elle limite certaines explorations qui seraient dangereuses pour le fœtus (examens radiographiques, isotopes radioactifs). La chirurgie demeure possible, en fonction du siège de la tumeur et de l’âge de la grossesse. Le choix de l’exérèse dépend de l’extension locale du cancer et, pour les cancers gynécologiques, de l’âge et du désir de grossesse de la patiente. Les traitements conservateurs, qui respectent les fonctions de reproduction doivent être privilégiés. La radiothérapie est théoriquement interdite, même si l’irradiation de la paroi thoracique pour un cancer du sein est possible dans certaines conditions (dosimétrie, âge de la grossesse). La chimiothérapie est interdite au premier trimestre en raison du risque de malformation congénitale. Au-delà du premier trimestre, elle est possible sous surveillance obstétricale.
L’objectif médical est de procurer à la femme enceinte les mêmes probabilités de guérison qu’en l’absence de grossesse, grâce à un protocole thérapeutique qui n’expose pas le fœtus à un risque excessif. C’est dire que les décisions de la mère, celles du couple et celles de l’équipe médicale ne peuvent être prises qu’après une information loyale et dans une confiance réciproque.
Le pronostic des cancers associés à une grossesse est le même que celui des cancers en l’absence de grossesse, sauf peut-être celui du cancer du sein qui, s’il envahit les ganglions axillaires, évolue moins favorablement. Chez une femme jeune, un traitement potentiellement toxique pour le produit de conception ne peut-être réalisé qu’après avoir vérifié l’absence de grossesse et proposé une contraception adaptée.
Une mention particulière doit être faite pour le choriocarcinome, tumeur maligne développée à partir du placenta. Ce cancer rare est le seul directement lié à l’évolution d’une grossesse souvent pathologique (molaire). Il représente une greffe chez la mère, puisqu’il se développe à partir du fœtus et présente une incompatibilité tissulaire, la moitié de ses caractères provenant du père. Son extrême chimiosensibilité permet d’obtenir une guérison, même en cas de métastases et, après un an de surveillance biologique, une nouvelle grossesse est possible.
La maternité influence le risque de cancer gynécologique et mammaire. Les travaux épidémiologiques de l’Américain B. Mac Mahon dans les années 1970 ont confirmé une notion ancienne : le cancer du sein est plus fréquent chez les célibataires que chez les mères de famille nombreuse. L’effet protecteur de la grossesse est surtout lié à l’âge de la mère à la naissance du premier enfant. Il augmente avec le nombre d’enfants et la durée de l’allaitement. L’interruption de grossesse modifie peu le risque de cancer du sein. Dans quelques enquêtes récentes, ce dernier pourrait augmenter au cours des premières années après l’accouchement et son pronostic être aggravé (mais le cancer du sein est peu fréquent chez la femme jeune).
Les cancers de l’endomètre tendent à être moins fréquents chez les femmes ayant accouché et l’effet protecteur augmente avec le nombre d’accouchements. De même le risque de cancer de l’ovaire est inversement associé au nombre de grossesses à terme. Dans les pays en voie de développement, des grossesses multiples, généralement associées à des conditions sociales défavorables, favorisent l’apparition de cancers du col utérin. Des études statistiques ont cherché à déterminer si un cancer ou une leucémie de l’enfant peut être influencé par la grossesse de la mère. La seule cause démontrée est l’exposition in utero au diéthylstilbœstrol qui provoque un adénocarcinome à cellules claires du vagin ou du col utérin à l’âge de 15-20 ans. La multiparité serait associée à une diminution du risque de lymphome. Les autres facteurs de risque périnataux sont mal connus. L’irradiation accidentelle ou thérapeutique de la femme enceinte risque de provoquer, selon l’âge de la grossesse et la dose absorbée, des malformations congénitales ou un retard mental. Dans les enquêtes rétrospectives, l’exposition aux radiations ionisantes pendant la grossesse est associée à un excès de risque de leucémie de l’enfant, mais cela n’a pas été retrouvé dans les enquêtes prospectives. En pratique, c’est le tabagisme actif ou passif qui représente le risque majeur pour la santé de l’enfant.
Nombreuses sont aujourd’hui les femmes traitées pour un cancer et dont les traitements n’ont pas altéré la fertilité. La maternité leur apporte alors la confirmation de leur guérison.
Voir aussi Haut les cœurs.

Paul Cappelaere., 16/5/2002
mise à jour le : 15/12/2005

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