Associations thérapeutiques

Pour la plupart des cancers il n'y a pas de traitement simple et anodin qui guérisse tous les malades. les traitements anticancéreux sont agressifs, à la mesure de la virulence des maladies correspondantes, et leur efficacité est incomplète et inconstante. cela conduit à associer plusieurs moyens thérapeutiques pour traiter un cancer, en offrant au malade le maximum de chances de guérison et en l'exposant au minimum de toxicité. les inconvénients de l'évolution spontanée de la tumeur sont à confronter aux avantages et aux inconvénients des traitements pour fixer une politique dite ' du risque calculé '. cela revient à accroître ce qu'on appelle l'index thérapeutique, c'est-à-dire l'écart entre l'efficacité la plus grande et la toxicité la plus faible. cet écart n'est jamais très important en cancérologie et les associations de traitements contribuent à l'élargir. selon le cancer traité, l'objectif d'une telle association est donc d'accroître l'efficacité et d'améliorer les résultats pour un cancer au pronostic médiocre ou de réduire la toxicité pour diminuer les désagréments d'un malade qui a beaucoup de chances de guérir. ces deux objectifs sont souvent associés. le principe des associations est de concentrer l'action des traitements sur le cancer et de disperser la toxicité sur différents tissus sensibles de l'organisme, pour la rendre plus tolérable et éviter qu'elle n'atteigne un seuil critique sur un tissu donné. ainsi va-t-on associer, en chimiothérapie anticancéreuse, trois médicaments, tous les trois actifs sur la tumeur traitée, mais l'un toxique pour les cellules sanguines, i'autre pour la muqueuse digestive, le troisième pour la peau : on obtient ainsi le maximum d'effet antitumoral tout en n'imposant au malade que des effets secondaires, certes gênants, mais tolérables. ces associations reposent sur la distinction de traitements à action locale, dans le territoire envahi par le cancer, et de traitements à action générale, dans l'ensemble du corps. les traitements locaux sont la chirurgie et la radiothérapie, les traitements généraux la chimiothérapie, l'hormonothérapie et les biothérapies. si un cancer est localisé, son traitement ne nécessite que des moyens à action locale. il peut cependant bénéficier d'une association de chirurgie et de radiothérapie, pour réduire la toxicité ou les séquelles : une irradiation peut, en précédant ou en suivant une opération, lui permettre d'être moins étendue, moins mutilante ; de même une opération complémentaire permet de réduire l'importance d'une radiothérapie qui n'aurait guéri seule la tumeur qu'au prix de doses de rayons et de complications élevées. par exemple, un petit cancer du sein peut être traité, avec le même résultat vital, par une ablation du sein ou par un excision limitée de la tumeur suivie d'une irradiation du sein laissé en place. d'autres associations se complètent, par exemple pour un cancer de la langue ou de la gorge, en dirigeant la chirurgie sur la tumeur muqueuse primitive et la radiothérapie sur les ganglions voisins ou l'inverse, selon le siège et l'étendue du cancer. on associe parfois deux modes de radiothérapie : une curiethérapie au sein ou au contact de la tumeur et une radiothérapie externe. quand un cancer est généralisé, il justifie un traitement général. pour un cancer sensible aux hormones comme celui du sein, l'association de chimiothérapie et d'hormonothérapie, simultanément ou successivement, renforce ou allonge l'effet. mais un cancer peut avoir dès le moment du diagnostic une double composante, une tumeur primitive et des métastases : la première justifie un traitement local, les autres un traitement général. l'expérience acquise au cours des dernières décennies dans le traitement des cancers a conduit les équipes cancérologiques à mettre au point des protocoles qui précisent les conditions optimales de ces associations, après confrontation des résultats à l'échelle internationale. ces protocoles sont des guides qui donnent aux médecins les meilleurs repères pour déterminer le traitement optimal d'un patient, compte tenu de ses caractères particuliers et de ceux de son cancer. ils aident à prendre une décision en apportant au malade l'information qui lui permet d'exprimer son consentement éclairé. une association thérapeutique n'est pas toujours nécessaire. des petits cancers guérissent très bien avec un seul traitement, chirurgie ou radiothérapie, qui reste modéré, est bien supporté et laisse des traces minimes. le déroulement du traitement et d'une association peut être nuancé avec le temps : l'application d'un deuxième traitement dépend des effets observés à la suite du premier ; la réponse du cancer peut être moins bonne ou au contraire meilleure que prévu ; le malade peut avoir mieux ou plus mal supporté le premier traitement ; dans tous les cas, la réalisation du deuxième et éventuellement d'un troisième traitement dépend des conditions observées à l'issue du premier temps.

Bernard Hœrni., 16/5/2002
mise à jour le : 21/02/2003

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