Antidépresseurs

Une maladie aussi menaçante qu’un cancer entraîne souvent une humeur dépressive (dépression). C’est une réaction normale et adaptée à la situation ; une certaine angoisse (anxiété), une « dysphorie » (trouble de l’humeur) ou une réaction de deuil font partie des troubles habituels de l’adaptation. Chez ces patients, les antidépresseurs ne doivent pas être administrés sans avoir envisagé en même temps un soutien psychologique ou simplement une réassurance. Cependant, si les symptômes cliniques persistent, s’aggravent ou entravent le traitement cancérologique, il faut les traiter. Les médicaments antidépresseurs sont commencés à faibles doses, puis augmentés progressivement jusqu’à ce que le seuil thérapeutique efficace soit trouvé. Généralement la dépression s’améliore peu à peu, suivant l’ordre d’apparition des troubles : par exemple l’appétit revient, puis les inhibitions se lèvent. Il faut observer ce changement, car les gens subitement plus actifs, moins ralentis, peuvent conserver une idéation dépressive de base et c’est un moment critique pour l’apparition de pulsions suicidaires.

Les médicaments antidépresseurs d’usage courant en oncologie sont les Inhibiteurs Sélectifs du Recaptage de la Sérotonine (ISRS ou SSRI), dont les plus connus sont la fluoxétine, le citalopram, la sertraline la paroxétine et la fluvoxamine. Ils ont petit à petit supplanté les antidépresseurs dits tricycliques dont l’efficacité est comparable mais qui présentent davantage d’effets indésirables. Les effets indésirables les plus fréquents des SSRI sont de nature digestive (nausées, vomissements, diarrhées), et ces médicaments peuvent également induire une somnolence ou aggraver l’anxiété en début de traitement. Pour cette raison, il convient de les associer à une médication sédative à petite dose durant les premiers jours. La plupart de ces effets sont plutôt transitoires et dépendent de la dose. Le surdosage des SSRI est moins problématique que celui des antidépresseurs tricycliques. Il s’agit d’un avantage non négligeable chez des patients au métabolisme parfois ralenti du fait de la maladie ou des interactions médicamenteuses. Entre les différents SSRI, le profil d’effets indésirables est similaire sans être identique. La fluoxétine semble occasionner plus d’inconvénients en raison d’un effet plus marqué sur les symptômes anxieux et d’une persistance dans l’organisme plus longue pouvant retarder son efficacité, ralentir son élimination et sa substitution par certains autres antidépresseurs. On décrit aussi une diminution de l’appétit et une perte de poids initiale qui peuvent être problématiques chez des patients affaiblis.

Il existe des alternatives aux SSRI et aux antidépresseurs tricycliques. La miansérine, par exemple, est un antidépresseur hétérocyclique reconnu pour ses propriétés analgésiques, avec peu d’effets indésirables et qui a montré une bonne efficacité dans le traitement de la dépression chez des patients souffrant de cancer. La venlafaxine, la néfazodone, la mirtazapine, le bupropion, le moclobémide, la trazodone sont des antidépresseurs d’autres classes qui n’ont pas fait l’objet d’études dans la population qui nous concerne. Ils sont néanmoins utilisés dans la pratique oncologique courante, surtout après échec des molécules plus classiques et lorsque des effets bien particuliers sont recherchés, par exemple la trazodone pour son effet sédatif, la mirtazapine pour son effet hypnotique à faible dose, le bupropion pour son effet activateur et l’absence d’effet sur la sexualité. Les psychostimulants (dextroamphétamine, méthylphénidate, pémoline, modafinil) constituent une alternative reconnue aux antidépresseurs, ils s’avèrent particulièrement utiles chez les patients en soins palliatifs, souffrant d’un ralentissement ou de difficultés d’attention. Ce sont des molécules d’action plus rapide : la plupart des antidépresseurs atteignent leur pleine efficacité après plusieurs semaines, alors que les psychostimulants ont un effet quasiment immédiat.
Une fois la dose efficace trouvée, le problème principal est de contrôler les effets secondaires. S’il n’y a pas d’amélioration des symptômes après trois à six semaines, cela signifie que le médicament est inefficace ou que les rôles respectifs du soutien psychologique indispensable et de la médication n’ont pas été définis clairement dans le projet commun du médecin et du malade. C’est aussi le signe que le patient est résistant à la substance choisie. Il faut alors en changer pour un antidépresseur dont l’effet neurotransmetteur est différent.

Patrice Guex., 16/5/2002
mise à jour le : 07/12/2005

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